Dr. Anastasija Šumere: artrītu radioloģiskā diagnostika

Artrīti ir kopējais termins dažādu locītavu iekaisīgu saslimšanu apzīmēšanai, skaidro Rīgas 2. slimnīcas radioloģe dr. Anastasija Šumere. Artrīts ir stāvoklis, kas izraisa iekaisumu locītavās, savukārt tas rada sāpes, stīvumu un kustību ierobežojumu. ASV Slimību profilakses un kontroles centra dati liecina, ka vairāk nekā 30% no pacientiem ar artrītiem, ir darbaspēju samazināšanās un ap 25% pacientu cieš no stiprām sāpēm.

Dažāda veida artrītiem raksturīga dažāda locītavu sinoviālo apvalku, kapsulas un skrimšļu, kā arī apkārtējo mīksto audu iesaiste. Locītavas kapsula no visām pusēm apņem locītavas dobumu un nodrošina tā hermētiskumu.

Sinoviālie apvalki izklāj locītavas kapsulu no iekšpuses un nodrošina locītavas barošanu caur tās asinsvadu tīklojumu. Locītavas skrimšļi pārklāj kaulu kontaktvirsmas un atbild par locītavas amortizāciju, brīvu kustīgumu.

Artrītu attīstības iemesls nereti ir autoimūna saslimšana – tas ir, autoimūnās sistēmas funkcijas traucējumi, kas sāk uztvert paša organisma audus par svešiem un tos bojā. Vēl joprojām artrītu etioloģija nav līdz galam noskaidrota un izpētīta. Pastāv vairāk kā 100 artrītu tipu.

Artrītus var iedalīt divās lielās grupās – iekaisīgie un deģeneratīvie.

Visbiežāk sastopamie artrītu tipi ir osteoartrīts, reimatoīdais artrīts, juvenīlais idiopātiskais artrīts, psoriātiskais artrīts, podagra. Locītavu, cīpslu vai entēzes iekaisuma simptomi var būt īslaicīgi vai pastāvīgi. Ja iekaisums turpinās, var rasties neatgriezeniski skeleta bojājumi, kas izraisa saslimstību un invaliditāti.

Mūsdienās modernu ārstēšanas līdzekļu un stratēģiju rašanās prasa ātru un precīzu artrītu diagnostiku. Agrīna ārstēšana ar mērķtiecīgu pieeju var mainīt ilgtermiņa rezultātus, samazinot slimības aktivitāti, novēršot locītavu bojājumus un invaliditāti, uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti.

Radioloģiskās izmeklēšanas metodes ir daļa no artrītu diagnostikas, ar to palīdzību iespējams konstatēt specifiskas izmaiņas locītavās. Jāsaprot, ka nereti radioloģskās izmaiņas var būt nepietiekamas diagnozes noteikšanai, tādēļ svarīgas ir arī klīniskā un laboratorā artrītu diagnostikas metodes.

Biežāk pielietotās radioloģiskās metodes ir ultrasonogrāfija (USG), rentgenogrāfija (RTG), magnētiskā rezonanse (MR), retāk datortomogrāfija (CT) un vēl retāk scintigrāfija.

Rentgenogrāfija

Rentgenogrāfija ir bieži izmantojama, labi pieejama, relatīvi lēta metode, ar kuras palīdzību iespējams iegūt detalizētus attēlus un izvērtēt kaulu, kā arī locītavu virsmu stāvokli. Ar šo metodi iespējams arī monitorēt slimības gaitu. Izmeklējumu veic dažādās, biežāk standarta projekcijās. RTG attēlos izvērtē locītavu spraugu sašaurinājumu, osteofītu, entezofītu un eroziju veidošanos. Atsevišķos gadījumos veic RTG ar slodzi. Bieži vien osteoartrīta diagnostikā šī ir vienīgā metode, ar kuras palīdzību ārstējošais ārsts iegūst pietiekamu informāciju par locītavas stāvokli.

1. attēls. Rtg labai ceļa locītavai AP, LL projekcijās. Pacientam tipisks ceļa locītava osteoartrīts ar locītavu spraugu sašaurinājumu, pagarinātām virsmām, sklerozi slodzes virsmu apvidū.

Deģeneratīvam osteoartrītam izmanto dažādas klasifikācijas metodes, bet visbiežāk –  Kellgren/Lawrence klasifikāciju, kur ir četras osteoartrīta pakāpes, ko var konstatēt un aprakstīt rentgenogrāfiski. Pakāpes noteikšanai izvērtē locītavas spraugas sašaurinājumu, osteofītu (kaulu izaugumu) veidošanos, slodzes daļu kaulu sklerotiskas izmaiņas un locītavu virsmu deofrmāciju. (2., 3. attēls)

2. attēls. Kreisās gūžas locītavas Rtg izmeklējumi AP projekcijā. 1.pakāpes osteoartrīts (kreisajā pusē) un 2.pakāpes osteoartrīts (labajā pusē) pēc Kellgren/Lawrence klasifikācijas.

3. attēls. Labās gūžas locītavas Rtg izmeklējums AP projekcijā 3.pakāpes osteoartrīts (kreisajā pusē) un kreisās gūžas locītavas Rtg izmeklējums AP projekcijā 4.pakāpes osteoartrīts (labajā pusē).

Svarīgi saprast, ka ar RTG metodi iespējams konstatēt strukturālas izmaiņas, bet ne iekaisumu, kur sensitīvāka būtu MR metode.

4. attēls. Rtg labai pēdai AP projekcijā. Multiplas metatarsālo kaulu galviņu erozijas pacientam ar reimatoīdo artrītu.

5. attēls. Rtg kreisai pēdai slīpā projekcijā. Tipiska locītavu virsmu deformācija (“pencil-in cup”) eroziju un entezītu rezultātā pacientam ar psoriātisku artrītu.

Ultrasonogrāfija

Ultrasonogrāfija ir neinvazīvā un nekaitīga metode, kur izmanto augstas frekvences skaņas viļņus.

Arī ultrasonogrāfija ir salīdzinoši labi pieejama metode, ar kuras palīdzību iespējams izvērtēt mīkstos audus, struktūras locītavā un ap to – artrītu gadījumā īpaši svarīgi izvērtēt cīpslas, saites, entēzes (kaula un cīpslas vai saites savienojuma vieta), bursas (gļotsomiņas), sinoviālos apvalkus, šķidrumu kolekcijas, kalcinātu izgulsnējumus. Ar USG metodi iespējams arī diferencēt kaulu virsmu erozijas un osteofītus. Turklāt pēc US var spriest par iekaisuma aktivitāti, izvērtējot apvalku vaskularizāciju ar jauda doplerogrāfijas palīdzību.

6. attēls. US uzmeklējums pēdai ar jauda doplerogrāfijas režīmu. Pēdas pamatnes locītavas sinovīts ar sabiezētiem sinoviāliem apvalkiem un pastiprinātu to apasiņošanu, kā arī vairākas kaulu erozijas pacientam ar reimatoīdo artrītu.

7. attēls. US izmeklējums plaukstas locītavai ar jauda doplerogrāfijas režīmu. Cīpslas un tās apvlaku iekaisums (tendinīts, tenosinovīts) plaukstas locītavas līmenī – redz sabiezētus sinoviālos apvalkus, tūskainu, neviendabīgu cīpslu, pastiprinātu apvalku un cīpslas apasiņošanu, pacientam ar reimatoīdo artrītu.

8. attēls. US uzmeklējums plaukstai. Masīvs urātu kristālu sakopojums (tophus) pacientam ar podagru.

Līdzīgi kā ar citām metodēm, arī ar ultasonogrāfiju iespējams diferencēt citus simptomu (piemēram, sāpes, tūskas) iemeslus, kas var klīniski simulēt artrītus.

Šo metodi izmanto arī manipulāciju veikšanai, piemēram, medikamentu injekciju vai kolekciju punkciju gadījumā.

Magnētiskā rezonanse

Magnētiskās rezonanses metode ir neinvazīva attēldiagnostiskā metode, kur izmanto magnētisko lauku un radioviļņus, lai radītu detalizētus dažādu ķermeņa daļu attēlus. Bieži izmanto ar mērķi atklāt, diferencēt vai arī monitorēt artrītu gaitu.

Ar šo metodi iespējams precīzi izvērtēt locītavu un mīksto audu bojājuma pakāpi, izvērtējot visas iepriekš minētās struktūras (skrimslis, locītavu apvalki un tā tālāk).

Viena no lielākām MR metodes priekšrocībām ir iespēja diferencēt kaula iekaisumu, kas iekaisīgu artrītu gadījumā liecina par slimības aktivitāti, bet infekciozā artrīta gadījumā par infekcijas izplatības plašumu.

9. attēls. MR izmeklējums sakroiliālām locītavām, STIR sērija. Plaša kaulu smadzeņu tūska krusta un zarnu kaulos pacientam ar aktīvu sakroilītu.

10. attēls. MR izmeklējums sakroiliālām locītavām ar kontrastvielas ievadi vēnā, T1 FS sērija. Septisks labās sakroiliālās locītavas artrīts, ar kaula un mīksto audu infekciozu iekaisumu, strutainu saturu.

Nereti precīzākai locītavu un audu stāvokļa izvērtēšanai artrītu gadījumā, vēnā ievada kontrastvielu. Tas palīdz vēl precīzāk izvērtēt iekaisuma aktivitāti, jo iekaisušie audu intensīvi krāj kontrastvielu.

11. attēls. MR izmeklējums abām pēdām ar kontrastvielas ievadi vēnā, T1 FS sērija. Reimatoīdie mīksto audu mezgliņi pacientam ar reimatoīdo artrītu.

Mūsdienās magnētiskās rezonanses izmeklējumus izmanto arī klīniskajos pētījumos, jo tādējādi var precīzāk izvērtēt slimības ārstēšanas efektivitāti.

Kaulu scintigrāfija

Kaulu scintigrāfija ir nukleārās diagnostikas metode, kuras laikā izmanto nelielu radioaktīvā materiāla daudzumu. To var pielietot kaulu stāvokļa izvērtēšanai un patoloģijas atklāšanai –  patoloģiski veidojumi, iekaisumi, infekcija.

Šo metodi izmanto daudz retāk, jo tā lielākoties nepalīdz artrītu veidu diagnostikai, tomēr atsevišķos gadījumos var pielietot iekaisuma izplatības noteikšanai.

12. attēls. Kaulu scintigrāfijas izmeklējums, pacientam ar aizdomām par poliartrītu. Pastiprināta preparāta uzkrāšanās vairākās locītavās, izteiktāk labās plaukstas locītavā. Attēls: Jekaterina Šteinberga.

Datortomogrāfija

Datortomogrāfijas metodi artrītu diagnostikā izmanto retāk, jo ar tās palīdzību lielākoties iespējams izvērtēt kaulu stāvokli, bet mīksto audu izvērtēšana ir izteikti ierobežota. Visbiežāk šo metodi izmanto infekcijas gadījumos, jo izmeklējuma laiks ir daudz ātrāks, salīdzinot ar magnētisko rezonansi, metode ir plašāk pieejama. Izmeklējumu var papildināt ar kontrastvielas ievadi, kas visbiežāk nepeiciešams abscesu (strutu kolekciju) noteikšanai. Viena no apakšmetodēm ir duālās enerģijas datortomogrāfija (DECT). Ar šīs metodes palīdzību reimatoīdā artrīta gadījumā var konstatēt iekaisumu locītavu apvalkos (sinovītu), kā arī ir iespējams vizualizēt urātu kristālu izgulsnējumus podagriska artrīta gadījumā. Latvijā šī metode šobrīd nav pieejama.

Ierobežojumi

Mūsdienās ierobežojumu izmeklējumu veikšanai ir relatīvi maz. Magnētisās rezonanses izmeklējumiem pirmā un svarīgākā kontrindikācija ir kardiostimulators. Tomēr izmeklējumu dažos gadījumos iespējams veikt, pielietojot stimulatora “MR drošu” programmu. Ir vēl daži stāvokļi, kas var ierobežot izmeklējuma veikšanu, piemēram, kalustrofobija. Izteiktas klaustrofobijas gadījumā izmeklējumu iespējams veikt ar anestēziju.

Ņemot vērā to, ka MR izmeklējuma laikā pacientam jāguļ mierīgi, nekustoties, arī sāpes var radīt zināmas problēmas. Pacientam pašam ieteicams izvērtēt sāpju līmeni un pretsāpju medikamentu lietošanas nepieciešamību īsi pirms izmeklējuma.

Jāatceras, ka metāla implanti un svešķermeņi rada magnētiskā lauka kropļojumu un ja  tie ir izmeklējuma zonā, attēlos ir artefakti, kas ierobežo izvērtēšanu, zūd attēlu kvalitāte, tomēr tas nenozīmē, ka MR izmeklējumu nav iespējams veikt. Par implanta esamību MR kabineta personālu nepieciešams brīdināt pirms izmeklējuma. Tos veicot, būtiska nozīme ir pacienta svaram. Adipozitātes gadījumā ir apgrūtināti veikt gan US, gan MR izmeklējumu. Magnētiskās rezonanses iekārtas galdam ir noteikts svara limits, kas lielākoties ir ap 120 līdz 130 kilogrami, bet variē atkarībā no iekārtas. Turklāt ir svarīgi, vai gentrija diametrs ļaus pacientam gulēt tajā komfortabli. Ultrasonogrāfijā zemādas tauku slāņa biezumam ir liela loma – jo biezāks taukaudu slānis, jo grūtāk precīzi izvērtēt mīksto audu struktūras.

Rentgenogrāfijā izmeklējuma kvalitāti var ierobežot sāpes un/vai locītavu stīvums, kas neļauj veikt precīzas projekcijas.

Kopsavilkums

Artrītu radioloģiskā diagnostika visbiežāk nav vienīgā metode diagnozes noteikšana, bet tai ir liela nozīme. Dažādas radioloģiskās metodes palīdz arī izvērtēt slimības gaitu un terapijas efektivitāti. Mūsdienās ir vairākas attēldiagnostiskās metodes, būtiska ir pareizas izmeklējuma metodes izvēle, tādēļ to lielākoties veic speciālists – ārstējošais ārsts.

Avots: veselības žurnāls “ārsts.lv” (Nr. 4 (92))